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就醫指南
關于痛風你了解多少?
作者:呂獻鵬  來源:骨二科 發布日期:2016-10-17 點擊次數:454

    痛風是由單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節病,與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關,特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病,主要包括急性發作性關節炎、痛風石形成、痛風石性慢性關節炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結石,重者可出現關節殘疾和腎功能不全。痛風常伴腹型肥胖、高脂血癥、高血壓、2型糖尿病及心血管病等表現。

    1.痛風性關節炎的臨床表現

    典型的首次發作的痛風性關節炎多為單關節炎,以第一跖趾及拇趾關節為多見。急性期多起急驟,常在夜間突發,可因疼痛而醒并且徹夜不能入睡。一般歷時1-2周癥狀緩解。局部皮膚紅腫轉為棕紅色而逐漸恢復正常。有時可出現脫屑和瘙癢。慢性期尿酸鈉在關節內沉著逐漸增多,發作逐漸頻繁,間歇期縮短,受累關節增多,疼痛加劇,炎癥不能完全消退,出現痛風石,痛風石以關節和腎臟較多見,外耳的耳輪、跖趾、指間和掌指關節等處也會出現痛風石,隨著痛風石的不斷沉積增多,導致關節肥大、畸形、僵硬、活動受限。

     2.痛風性關節炎的診斷

   1)急性關節炎發作一次以上,在1天內即達到發作高峰。

   2)急性關節炎局限于個別關節。整個關節呈暗紅色。第一拇指關節腫痛。

   3)單側跗骨關節炎急性發作。

   4)有痛風石。

   5)高尿酸血癥。

   6)非對稱性關節腫痛。

   7)發作可自行停止。

    凡具備上述條件3條以上,并可排除繼發性痛風者即可確診。

     3.痛風病的診斷需要做哪些檢查?為什么要做這些檢查?

   1)血尿酸:是診斷痛風的最重要的檢查項目。

   2)尿酸排泄率:尿酸排泄率是同時結合血液中尿酸、肌酐和尿液中尿酸、肌酐計算的尿酸排泄水平。用于了解患者是尿酸水平。

   3)血糖、血壓、甘油三脂、總膽固醇:是痛風患者經常出現的異常生化指標。

   4)血肌酐、尿素氮、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、血常規:服用痛風藥物之前應作肝腎功能檢查,因在白細胞減少和肝腎功能異常時有些藥物不能服用。

   5)腎臟B超、尿常規:了解高尿酸血癥或藥物對腎臟的損害情況。

   6)關節腔穿刺檢查:急性痛風性關節炎發作時,腫脹關節腔內可有積液以注射針抽取滑囊液檢查是痛風診斷的金標準。滑囊液的白細胞計數一般在1~7×109/L,主要為分葉核粒細胞。無論接受治療與否,絕大多數間歇期的患者進行關節滑囊液檢查仍可見有尿酸鹽晶體。

    4.作檢查前需要注意什么?怎樣留取尿液?

    囑患者無論有無尿意,都于晚7點排空尿液,丟棄。取一個干凈器皿,將晚七點到第二天早晨7點間每次排尿的全部尿液都留在該器皿中。混勻尿液后,取3~5ml尿液,測定12小時尿尿酸及尿肌酐。同天早上靜脈采集空腹血測定血尿酸和血肌酐。

    5.痛風患者平時應該監測哪些指標?多長時間監測一次?

    痛風患者平時最重要的監測指標是血尿酸,其次,因為痛風易合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等代謝紊亂,又因服藥或疾病本身影響肝腎功能,故痛風患者在監測血尿酸的同時,也應同時監測血壓、血糖、甘油三酯、總膽固醇、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐、尿素氮等生化指標。如患者病情較平穩,處于疾病的緩解期或慢性期,條件允許,可每日監測血壓、血糖,也可3至5天監測一次血壓、血糖,因為這兩項指標的檢測相對容易實現。而對于甘油三酯、總膽固醇、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐、尿素氮等生化指標,需要采集空腹血液,所以這些指標可以半個月至一個月監測一次。需要特別注意的是,如果患者處于痛風急性期,對血尿酸等的監測則更為嚴格,應3至5天監測一次。總之,原則性的理論知識應用的前提是患者的身體狀況,對于各項指標的監測應以患者的病情變化為準,不應死搬硬套,而延誤檢查和治療。

    6.服用降尿酸藥物多長時間測一次血尿酸值?尿酸降到多少可不再服用降尿酸藥物?不服用降尿酸藥物需要多長時間監測一次血生化?

    如果是第一次吃藥,吃藥后3天到1周監測1次,急性期半個月監測1次,慢性期半個月到1個月監測1次。病情緩解后能不能停藥因人而異,因病情而異,血尿酸降到正常水平可能是藥物作用,而不是自身代謝的結果,所以不能自行停藥。如果血尿酸降到300μmol/L以下,應根據醫囑緩慢減少藥量,迅速減藥只會使病情反彈。如果不服用藥物,需要1個月監測1次血生化。

    7.服用降尿酸藥物需要注意什么事項?

   1)急性期不能服用降尿酸藥物,只能服用依托考昔類如安康信、秋水仙堿等控制病情的藥物。

   2)秋水仙堿在緩解期和慢性期需小劑量服用,以防止痛風二次發作或急性期發作。

   3)小蘇打片可以堿化尿液,防止尿酸沉積。血尿酸值大于480μmol/L時,開始服用小蘇打片,小于560μmol/L時每日3片(0.5毫克/片),大于560μmol/L時每日6片。有高血壓或腎結石的患者可改用枸櫞酸鉀鈉類如友來特,既可以堿化尿液,又能化解結石。

   4)服用別嘌呤醇時需從小劑量開始,并應多飲水,半個月監測一次肝功、腎功和血常規。

   5)苯溴嗎隆類如立加利仙需要和小蘇打同時服用,有利于尿酸排出,否則尿酸會沉積于腎臟,導致腎結石的發生。腎結石和腎功能不全是禁忌癥,服用前應做B超確定有無腎結石。

   6)依托考昔類如安康信對慢性期的骨性關節炎效果好,特別是慢性期骨關節受到尿酸侵蝕的患者。

     8.對痛風患者的飲食來說,是有一些特殊要求的。目的是為了減少尿酸的攝入,同時盡可能增加尿酸的排出。具體應該注意以下幾點原則:
  1)低熱量飲食:由于體重指數與高尿酸血癥呈正相關,因此肥胖者應限制能量攝入,對超重患者可在原每日攝入總能量的基礎上減少10%~15%;每月減少體重0.5~1公斤,使體重逐漸降至理想體重范圍;切忌減體重過快,容易引起痛風的急性發作。
 2)低嘌呤飲食:膳食中若嘌呤攝入量過多,會使體內尿酸生成增加;正常人每天嘌呤攝入量為600~1000毫克,痛風病人應長期限制膳食中嘌呤的攝入量,急性痛風患者應選用低嘌呤膳食,嘌呤量應嚴格控制在每日150 毫克以下,緩解期可適當放松,但高嘌呤食物(動物內臟、海鮮、豆類等)仍應禁忌。
 3)低蛋白飲食:痛風患者除需控制含嘌呤高的食物外,還應適當減少膳食中蛋白質攝入量,以每日每公斤體重0.8~1.0克為宜;蛋白質供應應以植物蛋白為主,動物蛋白可選用牛奶、雞蛋,因為它們既是富含必需氨基酸的優質蛋白,又含嘌呤較少;痛風患者不宜選用肉類、禽類和魚類的內臟;此外,由于嘌呤易溶于湯中,各種肉湯嘌呤含量很高,需將瘦肉、禽類經煮沸后棄湯食用。
4)低鹽低脂飲食:由于脂肪氧化產生能量約為碳水化合物和蛋白質的2倍,為降低體重,痛風患者應該限制脂肪的攝入量,有研究表明,脂肪有阻礙腎臟排泄尿酸的作用,在痛風急性發作期更應加以限制;一般脂肪攝入量建議控制在每日40~50克,應選用含脂肪少的魚肉、兔肉、雞脯肉、鴨胸肉等,選用植物油而不用動物油,并采用少油的烹調方法;由于痛風患者易患高血壓、高脂血癥和腎病,應限制鈉鹽攝入,用鹽量2~5克/天為宜。
5)增加蔬菜水果攝入:蔬菜、水果是成堿性食物,在體內代謝后,產生偏堿性物質,可降低血液和尿液的酸度,并使尿液堿性化,增加尿酸在尿中的可溶性;蔬菜和水果中含有豐富的維生素,特別是維生素C,能促進組織內尿酸鹽的溶解;痛風病人應多食用蔬菜、水果,西瓜和冬瓜不但屬于堿性食物,而且還具有明顯的利尿作用,對痛風病人更為有利。
6)多飲水:多飲水有利于尿酸排出,預防尿酸腎結石,延緩腎臟進行性損害,因此,一般病人提倡每日飲水2000毫升以上(約8~10杯),為了防止夜間尿濃縮,還可在睡前適量飲水;但腎功能不全及心肺功能異常者需根據病情限制水的攝入量;飲水宜選用白開水、淡茶水、礦泉水、果汁,濃茶水、咖啡、可可等飲料有興奮自主神經系統的作用,應避免飲用。
7)忌飲酒:酒精代謝使血乳酸升高,乳酸可競爭性抑制尿酸的排出;特別是啤酒本身即含有大量嘌呤,可使血尿酸濃度增高,故臨床上常可見到一次性飲酒過量伴進食高嘌呤、高脂肪飲食后誘使痛風發作的典型病例。
8)選擇合理的烹調方法:合理的烹調方法可以減少食物中嘌呤含量,如將肉類食物煮后棄湯再行烹調;采用蒸、煮、燉、燴、熬等方法可顯著減少烹調用油量;辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等調料均能興奮自主神經,誘使痛風急性發作,應盡量避免食用。


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